Schade-aangifteformulier Algemeen Hofman Assurantiën. Gewoon vertrouwd! U kunt uw schademelding bij Hofman Assurantiën online invullen. Na ontvangst nemen wij contact met u op om de schade af te handelen. Nummer assurantie-adviseur: ?Invullen door Hofman Assurantiën Clientnummer assurantie-adviseur: ?Invullen door Hofman Assurantiën Schadenummer maatschappij: ?Invullen door Hofman Assurantiën Schadenummer assurantie-adviseur: ?Invullen door Hofman Assurantiën Soort verzekering: Brand / uitgebreid Optie Bedrijfsschade Optie Instrumenten Sieraden / Bont / Verzamelingen Pleziervaartuigen Woonschepen Rijwiel Bagage / Kampeeruitrusting Glas Beeld en geluid / Antenne Geldswaarden Aansprakelijkheid Partikulier Aansprakelijkheid Bedrijven Caravan (ontkoppeld) Lichtreclame Branche- en polisnummer (s): ?Staat vermeld op uw polisblad C.B.C. nr: (invullen door Hofman Assurantiën) Verzekeringsnemer: ?Uw naam Adres: Postcode en plaatsnaam: Telefoon: Beroep / Bedrijf: Telefoon bedrijf: Bank- /postrekeningnummer: ?(bij voorkeur IBAN) Is er recht op aftrek B.T.W.: Ja Nee De schademelding 1. Is deze schade al gemeld Ja Nee Zo ja, wanneer en aan wie: 2. Bent U elders tegen deze schade verzekerd: Ja Nee Verzekerd bedrag: Maatschappij: Polisnummer: Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? ?(B.v. sieraden, postzegels e.d.) Ja Nee Verzekerd bedrag: Maatschappij: Polisnummer: 3. Schadedatum: Plaats / adres van de schade: Zijn er sporen van braak: Ja Nee Oorzaak van de schade: Geef indien mogelijk een beschrijving van de toedracht: Eventueel een toelichting: ?U kunt ook een schets van de toedracht op een los blad bijvoegen 4. Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen: ?Merk, type, naam, Frame- en motornr, Bouwjaar, Aankoopdatum, Aankoopbedrag, Schatting van de schade Glas / Kunststof Is het glas gebroken en/of anderzijds defect en zo ja, waaruit bestaat de beschadiging Ja Nee Maat van het glas Enkel of dubbel glas? Enkel Dubbel Is / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort? Ja Nee n.v.t. Nieuwe glassoort? Werden er noodvoorzieningen aangebracht? Ja Nee Voor welk bedrag Is het pand bewoond? Ja Nee 5. Is de schade herstelbaar Ja Nee n.v.t. Voor welk bedrag 6. Wie voort de reparatie uit? ?Naam, adres, telefoon Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen ? Is de schade reeds uitgevoerd? Ja Nee n.v.t. Voor welk bedrag? Waar en waneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparatie reeds uitgevoerd? Ja Nee n.v.t. Voor welk bedrag? ?Nota 's en/of schadebegroting bijvoegen Vraag 7 Pleziervaartuigen (indien van toepassing) Was het vaartuig: Varend onder zeil Was het vaartuig: Deelnemend aan een wedstrijd Was het vaartuig: Doorlopend bewoond Was het vaartuig: Varend op de motor Was het vaartuig: Verhuurd Was het vaartuig: Gemeerd 8. Door wie werd de schade veroorzaakt: ?Naam, adres en geboortedatum In welke relatie staat deze tot U: ?Familie, dienstverband o.i.d. Zijn er mede-schuldigen: Ja Nee n.v.t. Zo ja, naam, adres en geboortedatum: Waarmee werd de schade veroorzaakt: Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt: Aangifte 9. Bij welke instantie werd aangifte gedaan: ?A.u.b. Verklaring van aangifte bijvoegen. Eventueel van hotel vervoersonderneming, camping e.d. Gemeentepolitie Rijkspolitie Militaire-politie Datum: Op welk bureau: 10. Wie waren getuige van het gebeurde: ?Volledige namen en adressen 11. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Ja Nee nvt Zo ja, volledige naam, adres en telefoon: Waarom meent U dat: Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd: Polisnummer: Vraag 12 Schade aan anderen (W.A.) (Indien van toepassing) In welke hoedanigheid wordt U aansprakelijk gesteld: ?Indien van toepassing Particulier Bedrijfsmatig n.v.t. Welke schade werd toegebracht: ?Overleggen van ontvangen brieven, nota 's en dergelijken is absoluut nodzakelijk Persoonlijk letsel Materiële schade Wie is de benadeelde: ?(Naam, geboortedatum, adres, postcode en, plaatsnaam, Bank, Post- rekening en telefoon) In welke relatie staat deze tot U, respectievelijk tot de veroorzaker: A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en / of materiële schade: Waar bevindt zich de getroffene: ?Naam en adres van de instelling Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? JA Nee Zo ja bij welke maatschappij: Polisnummer: Is de schade daar gemeld? Ja Nee Ondertekende verklaart -vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; -dit schade-aangifte formulier, en eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; -van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats: Datum: En gaat hiermee akkoord! ?De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de stichting CIS is op die registratie van toepassing Ja Nee Uw mailadres: ?Voor een kopie van dit formulier Captcha U bent klaar met dit formulier. De overige vragen worden ingevuld door de de assurantietussenpersoon. Gemeld aan de maatschappij Schriftelijk Telefonisch Datum Is het verzekerde bedrag voldoende Ja Nee Zo nee, wat zou het moeten zijn Wat is de reden van onderverzekering Bijlagen Bewijs van aangifte Reparatiebegroting / nota Aansprakelijkstelling Anders Anders nl: Toelichting assurantietussenpersoon Plaats: Datum Volledig is ingevuld door Hofman Assurantiën Ja Nee